Formulario de Admisión de Servicio Comunitario de la Organización Unida de Passaic (UPO)
Al completar este formulario, usted certifica que toda la información en esta solicitud es verdadera, completa y honesta. Entiendo que puedo estar sujeto a medidas disciplinarias, incluida la revocación de la admisión o la expulsión del programa, en caso de que la información que he certificado sea falsa. Por la presente, doy permiso a United Passaic Organization (UPO), a la que estoy solicitando, para acceder a mi información y contactar al personal sobre asuntos relacionados con esta solicitud actual, y doy mi consentimiento para que las personas contactadas proporcionen la información solicitada.
(nombre, fecha de nacimiento, relación y número de seguro social) Ejemplo: 1.) Sam Jones; 04/02/1954; Padre; 123-456-7890 (Separe cada categoría con un “;” como en el ejemplo).
